Фармаконадзор

Форма для специальстов

Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Врач или другое лицо, сообщающее о нежелательной реакции (НР)

Информация о пациенте

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НР

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Таблицу, приведенную ниже, заполняете при условии, если пациент принимал другие лекарственные средства в течении последних 3 месяцев

1

2

3

4

Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Показание

Нежелательная реакция

Нежелательная реакция

В качестве дополнительной информации могут быть указаны:
– Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
– Сопутствующие заболевания.
– Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
– Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.