Фармаконадзор

Форма для пациентов и иных лиц

Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Информация о пациенте

Имя пациента

Возраст пациента

Пол

Мужчина Женщина

Телефон

Email

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НР

Наименование препарата

Форма препарата

Серия препарата

Какие побочные эффекты вызвал данный препарат?

Какие сопутствующие препараты были приняты

Чем запивали данный препарат

Какие меры были приняты для устранения побочного эффекта

Препарат был назначен:

Врачом Самостоятельно